Заява

про державну реєстрацію медичної техніки

та виробів медичного призначення

Назва медичного виробу

(українською та англійською мовою), номер згідно з каталогом

Згідно з додатками _______ найменувань

Найменування заявника 

(країна реєстрації заявника, адреса,телефон, телефакс, електронна адреса)

Найменування виробника 

(країна реєстрації виробника, адреса, телефон, телефакс, електронна адреса) 

Клас безпеки медичних виробів 

 залежно від ступеня потенційного ризику застосування 

Код згідно з УКТЗЕД

Декларація відповідності об’єкта реєстрації визначеним в Україні вимогам щодо його якості та безпеки для здоров’я людини:

Цим підтверджую, що заявлена мною продукція відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації, та вимогам законодавства України щодо якості та безпеки для здоров’я людини та навколишнього середовища.

З порядком проведення державної реєстрації ознайомлений. Несу повну відповідальність за достовірність інформації в поданих матеріалах.

                Посада: Директор                                                                         Підпис _____________

“____” __________ 2008_ рік

М.П.